Aplicación para una peluca

Aplique para una peluca

Favor llenar este formulario con la información y documentos solicitados.  Se le notificará vía telefónica el resultado.

Información del paciente
Adjuntar a esta solicitud
Los archivos deben ser menores que 2 MB.
Tipos de archivo permitidos: gif jpg jpeg png.
Los archivos deben ser menores que 2 MB.
Tipos de archivo permitidos: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

Obs. Favor comunicarse con nosotros al terminar o decidir dejar de usa la peluca, para que otro paciente pueda utilizarla.

Testimonios

Suscríbete

 

Síguenos...